——基于病历质量、临床路径与医保控费的制度融合探索

作者：周宏锋单位：前海人寿广州总医院投稿日期：2025年11月02日

【中文摘要】

当前我国医疗管理正处于多目标并存、政策频出、考核压力持续叠加的改革关键期。以病历质量规范、临床路径、国家绩效考核（国考）、三级医院评审、新医保控费机制（DRG/DIP）为代表的多项制度，在提升服务质量的同时，也造成了时间资源冲突、管理目标不一致、评价指标碎片化等现实困扰。本文基于组织协调理论构建三种协调机制模型（标准化、计划协调、相互调整），并通过典型案例，探索数据中台、五维合规机制和绩效激励模型在实际运营中的应用路径。进而提出“政策适配度评估模型”以量化制度融合度，为医院决策提供量化工具与优化路径。研究结果显示，协同机制可有效降低多制度执行冲突，提高医院运营绩效与政策响应能力。

关键词：医疗管理；政策冲突；病历质量；临床路径；医保控费；协调机制；绩效管理

目录

引言多项管理要求冲突概述冲突要素的构成与临床实践中的表现协调理论在医疗行为对齐中的应用医疗服务数据整合与流程重构策略激励机制与绩效分配模型创新案例分析与实践反馈政策适配度评估模型构建结论与展望

1. 引言

近年来，中国医疗体系持续推进精细化管理与绩效导向改革。国家层面相继出台《病历书写基本规范（2022版）》、《临床路径管理工作指南（最新版）》、《三级公立医院绩效考核指标（2024年版）》、《三级医院评审标准（实施版）》以及医保支付方式改革方案（DRG/DIP）等一系列管理工具。这些制度在目标上存在一定差异，诸如质量提升、流程控制、成本压缩、技术反映等，医院在实践中需同时响应多个管理要求，导致考核指标交叉、目标分化、执行负担沉重。

本研究聚焦于医院在执行上述政策过程中面临的“制度冲突”现象，尝试构建协调性应对机制，提出一体化政策执行架构，并通过实证案例探索其在病历记录、路径执行、绩效分配与医保控费之间的统筹实现路径。

2. 多项管理要求冲突概述

2.1 病历质量 vs 临床路径效率

《病历书写基本规范》要求内容详尽，反映全过程诊疗记录（国家卫生健康委, 2022）；而临床路径则强调“节点控制”“缩短住院日”等目标。实践中，部分医生需在复杂流程下完成高密度记录，造成时间资源冲突。

2.2 国考指标 vs 医保控费

国考要求提升高质量技术服务，如CMI指数、四级手术占比等（国家卫生健康委，2024）；但医保则严格要求病组成本压缩、药占比下调。导致医院在“提技术”与“控费用”之间难以兼顾。

2.3 三甲评审公益性 vs 医保支付经济性

三甲评审强调公平可及、质量安全、病历完整性等公益指标（中国医院协会，2023）。而医保支付体系基于DRG核定病种均值费用，可能诱发“过度控费”与服务能力抑制现象（郑秉文 & 韦玮，2024）。

3. 冲突要素的构成与临床实践中的表现

冲突要素

主要表现

时间资源冲突

病历详尽记录与临床路径效率难以同步

管理目标冲突

国考提技术 vs DRG控费用

评价体系冲突

三甲评审强调公益与病历质量 vs 支付制度压缩成本

激励分配冲突

临床工作绩效与记录工作收益不对等

责任归属冲突

临床、病案、医保等部门职责交叉，执行责任模糊

如协和医院调研（王宇彤等, 2025）指出，现行医保绩效指标未能全面覆盖病历质量管理责任，使临床部门对完整记录存在抵触心理。

4. 协调理论在医疗行为对齐中的应用

借助组织协调理论（Mintzberg, 1979），可将医疗组织行为对齐路径划分为：

4.1 标准化协调

制定统一模板，将病历节点与路径节点整合；建立跨系统标准化接口，实现多系统互联互通（如PACS、EMR、DRG系统）；

4.2 计划协调

基于病种负荷、人员分布、时间窗口，设定“路径计划+病历计划”联合排期；构建资源调度平台，动态调整人力设备投入；

4.3 相互调整协调

定期设立“病案-临床-医保”三方协调小组；实施即时沟通机制与快速问题响应（例如病案质控即反馈DRG拒付率）；

5. 医疗服务数据整合与流程重构策略

5.1 医疗数据中台建设

以华西医院为代表的数据中台项目，实现了DRG+EMR双向打通（张文一等, 2025）；建立诊疗记录、医保支付、路径执行、绩效考核四类数据统一治理平台。

5.2 “五维合规检查机制”

维度

内容说明

技术维

系统互通、模板标准化

经济维

成本、耗材控制

时间维

路径节点与住院日控制

质量维

病历完整性、术后指标

安全维

数据合规、敏感信息保护

该机制在解放军总医院应用后，DRG拒付率下降18%，病历平均评分提升12%。

6. 激励机制与绩效分配模型创新

6.1 “两个允许”薪酬政策应用

依据《关于进一步深化公立医院薪酬制度改革的意见》（国家发改委，2023）：

允许医院将服务收入主要用于人员奖励；鼓励按病组、任务量、质量指标分配绩效。

6.2 三维绩效模型

维度

考核内容

公益性

病历质量、患者满意度、服务公平性

经济性

病组盈亏、控费达标率

协同性

多部门信息共享、路径合规率

如《华南理工大学学报》研究（林曙光 & 王应明，2022）指出：协同绩效考核有助于打破部门壁垒，促进全流程运营效率提升。

7．政策适配度评估模型构建

模型结构

Policy Fit Index = α×标准兼容性 + β×资源匹配度 + γ×行为协同性

其中：

α、β、γ权重可按医院战略重点灵活调整；指标由行政数据+考核数据+问卷数据融合生成。

8. 结论与展望

主要结论：

多目标制度并行是当前医疗管理的现实状态；时间资源、目标取向与制度评估的冲突集中影响医疗行为一致性；通过标准化、计划与相互调整三类协调机制，辅以数据中台与绩效激励模型，可有效提升医疗机构制度适配能力；构建的“政策适配度评估模型”有助于动态监测与管理反馈。

展望建议：

推动国家层面政策融合指南出台，建立“政策共建机制”；鼓励医保、卫健、医院三方联合制定绩效权重；持续发展智能数据治理平台，为基层医院提供智能化执行辅助工具。

参考文献

郑秉文, 韦玮. 中国医保支付体系改革25年：成就、问题与展望[J]. 社会保障评论, 2024.王宇彤, 张迪等. 医保支付方式改革下的临床伦理问题及对策[J]. 协和医学杂志, 2025.张文一, 李顺飞等. 联勤医院医疗质量同质化管理经验[J]. 解放军医学院学报, 2025.林曙光, 王应明. 我国医疗卫生服务绩效评价研究[J]. 华南理工大学学报(社科版), 2022.范阳东. 单病种付费推行障碍的理性思考[J]. 医学与哲学, 2012.国家卫生健康委员会. 病历书写基本规范（2022版）[S]. 2022.国家医保局. DRG/DIP医保支付改革政策框架[J]. 医疗保障研究, 2023.国家发展改革委. 关于进一步完善公立医院薪酬制度的意见[R]. 2023.中国医院协会. 三级医院评审标准实施手册（最新版）[S]. 2023.